田进涛医生的科普号

2013年09月12日09:19来源：搜狐健康 作者：清华一附院 田进涛 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和死亡率均迅速上升，死于癌症的男性病人中肺癌已居首位。晚期肺癌患者因为侵犯胸壁或胸内脏器，往往失去手术机会，肿瘤常常引起咳嗽、咳血、剧烈胸痛和消瘦，严重影响患者的生活质量。 肺癌患者老李今年75岁，因晚期肺癌侵犯胸壁和肋间神经，引起剧烈胸痛，尤其是夜间睡眠时，因胸痛辗转反侧，痛不欲生。虽然经过化疗和分子靶向治疗，但效果甚微。此时，医生向老李推荐了射频消融的方法，老李抱着试试看的想法接受了。经过充分的局部麻醉，医生将一根射频消融电极针经过皮肤刺入老李的肿瘤内，10分钟治疗后，老李的疼痛明显减轻了，当晚就睡了一个好觉。3个月后复查CT，肺部肿瘤病灶较前明显缩小。 什么是肺癌的射频消融治疗？ 在CT引导下，或在全麻电视胸腔镜下，将一根射频治疗针经皮肤穿刺，精确置于肺癌肿瘤组织内，然后伸出伞状电极针对肿瘤进行消融治疗。最后将穿刺针道加热消融，以防肿瘤种植。 尽管肺癌的外科治疗已经微创化，但仍有部分肺癌患者因为身体原因或其他非医疗因素，不能或不愿接受外科手术切除肿瘤，如一些高龄肺癌患者不能耐受全身麻醉手术，射频消融技术的出现为肺癌及肺转移性肿瘤病人带来了新的选择。 射频消融治疗肺癌的原理 射频消融是一种治疗肺癌的微创局部物理手段。射频消融仪在电子计算机控制下，对肿瘤部位接通频率460-500KHz的射频电流，产生高频率电磁波，使组织内极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡，互相撞击和摩擦，将射频能转化为热能。当热量达到70℃，将导致不可逆性蛋白凝固，可有效地快速杀死肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固，使之不能继续向肿瘤供血并有利于防止肿瘤转移。当温度达到105℃时，可使组织碳化，碳化组织起到绝缘体的作用，以限制细胞坏死的范围。 因此，射频消融的目的是通过热能使恶性肿瘤及边缘少量正常组织产生凝固性坏死。消融体积的大小主要取决于电极针大小、组织温度及释放热能的持续时间。在灭活组织与未受影响的周边组织之间有一明确界限,在周围正常组织受到较小损伤的情况下, 肿瘤组织可被完全消融。 哪些患者适合应用射频消融治疗肺癌？ 射频消融技术适合以下患者：（1）早期非小细胞肺癌患者,因高龄或心、肺等重要器官功能不全而不能耐受手术；（2）病人或家属不愿手术的肺癌；（3）失去手术机会的中晚期肺癌患者；（4）胃癌、结直肠癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌或卵巢癌等引起的肺转移癌,尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤。 哪些患者不适合应用射频消融治疗肺癌？ 以下患者不适合应用射频消融技术治疗肺癌：（1）重要脏器功能严重衰竭的肺癌患者；（2）肺门部的肿瘤伴有较大空洞者；（3）中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；（4）肺部弥漫性转移病灶。 如何评价射频消融治疗的疗效？ 与化疗疗效的评估标准不同，射频消融不仅仅靠病灶大小的变化评估疗效，而是除测量病灶大小的变化以外，还要复查肺癌病灶的代谢值和血液肿瘤标志物的变化。此外，根据患者的病情需要，射频消融治疗前后还应结合化疗、分子靶向治疗或/和放疗，以达到最佳疗效。 射频消融治疗肺癌安全吗？ 一般来说，射频消融是一种安全的治疗肺癌的方法，术后体表穿刺点仅为2MM，只需贴块"创可贴"大小的敷料，术后1-2小时即可自由活动。 极少数患者治疗后可出现一过性咳血或气胸，一般不需特殊处理。 射频消融治疗肺癌的优点 这项技术的关键是局麻CT定位下肿瘤穿刺，因此治疗后仅仅在穿刺部位留下针眼痕迹，创伤小，痛苦少，安全系数高，无放疗、化疗等治疗的副作用。搜狐健康 清华一附院 田进涛 http://health.sohu.com/20130912/n386431628.shtml report 1776 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和死亡率均迅速上升，死于癌症的男性病人中肺癌已居首位。晚期肺癌患者因为侵

肺部感染、肿瘤和先天性疾病都有可能出现肺部阴影，应进行鉴别清华大学第一附属医院胸外科副主任医师 田进涛 《生命时报》 ( 2006-08-29 第17版 ) 【字号 大 小】【打印】【关闭】 陈先生近来经常咳嗽，到医院照了个胸片，发现肺部有阴影。陈先生顿时傻了，“肺部阴影不就是肺癌吗”，尽管还没确诊，他和全家人的内心也被笼罩了一层阴影。其实，“肺部阴影”跟肺癌并不能划等号，很多病在胸片上都可能有如此表现，关键是要鉴别清楚。一般来说，引起“肺部阴影”的疾病主要有三类。 细菌性肺炎最常见 第一类是肺部感染性疾病，包括肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病等。肺炎指的是细菌、支原体、衣原体、病毒等引起的肺部感染，除了X线检查有肺部阴影外，患者还有咳嗽、咳痰、发烧、胸闷、乏力、呼吸困难等症状，严重者可能发生感染中毒性休克。细菌导致的肺炎最常见，阴影在X光胸片上往往呈片状。应用抗生素治疗后复查胸片，可以发现肺部阴影明显缩小，甚至完全消失，一般治疗2周即可痊愈。 肺结核是结核杆菌造成的肺部感染，近年来发病率有增多趋势。胸片上的肺部阴影往往表现为散在的片絮状，当中可有钙化灶，看上去就像是白点。患者常有咳嗽、咳痰和咳血以及午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。如果在痰液里查到抗酸杆菌，皮肤结核菌素试验呈强阳性，就可以明确诊断。多数肺结核患者应用抗结核药物（雷米封、利福平、乙胺丁醇等）治疗效果良好，病情严重的则须手术治疗。 有的病人肺部阴影呈蜂窝状，如果长期咳脓痰、咳血，就要怀疑支气管扩张的可能。支气管扩张是支气管壁化脓性感染造成的支气管腔扩大，胸片往往表现为肺纹理增多、增粗、紊乱。以往支气管碘油造影是诊断支气管扩张的金标准，目前螺旋CT可以进行无任何创伤的支气管形态重建，能够明确诊断。如果病灶局限于1—2个肺叶，且全身情况良好，应该积极手术治疗，但如果是双侧广泛的病灶就不宜手术。 肺部肿瘤不等于肺癌 引起“肺部阴影”的第二类疾病就是肺部肿瘤。不过，肺部肿瘤不等于肺癌，更不等于不治之症。 对“肺部阴影”的恐慌主要来自肺癌。此病好发于中老年人，肺部阴影多为球形，仔细观察其边缘呈分叶状，有的患者的阴影边缘有“毛刺”，有的病人则表现为与肺炎类似的片状阴影。一般来说患者会出现刺激性咳嗽、血痰、胸痛、消瘦、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。胸部CT检查、痰化验、纤维支气管镜检查或CT定位下穿刺活体组织检查可以明确诊断。 如果身体其他部位的恶性肿瘤转移到肺部，这就是肺部转移癌。这种肺部阴影常常表现为单个或多个圆形阴影，呈毛玻璃样，边界清晰，多位于双肺的外侧。患者多数没有症状，这时应该积极寻找原发病灶，在原发病灶去除后，可以手术切除单发的肺部转移灶。 如果肺部感染治疗后病灶没有完全吸收，有可能形成肺炎性假瘤。多数患者有以往的肺炎病史，发现肺部阴影时多数没有任何症状。若能确诊为炎性假瘤，因为它并不是一种真的肿瘤，可以不治疗。 先天疾病也会导致肺部阴影 除了上述疾病，肺部先天性发育异常也可以导致肺部阴影，但一般比较少见，如肺囊肿、肺错构瘤、肺隔离症等。肺囊肿多发生于男性儿童和青壮年，X线胸片特点为单个或多个圆形薄壁阴影，边缘清楚，如果囊肿和支气管相通，就会在阴影中发现气液平面。肺错构瘤的典型胸片表现为“爆米花样”。肺隔离症是先天性的肺发育异常，肺部阴影多呈不规则的三角形、多边形、圆形或椭圆形，边缘锐利，密度均匀。 由此可见，许多良性疾病也会表现为“肺部阴影”。有了“肺部阴影”，患者应积极到胸外科、呼吸内科就诊明确诊断。只有诊断明确，才能制订出正确的治疗方案。▲ 《生命时报》 ( 2006-08-29 第17版 )

【来源：搜狐健康】 【作者：田进涛】 胸部X线检查是诊断胸部疾病最常用的手段。患者在医院照完X线胸片后，有时会在报告单上发现“肺部阴影”的字样，由于不了解引起“肺部阴影”的常见原因，加上担心自己是否患了肺癌，常常造成精神高度紧张，严重影响工作和生活。那么，究竟哪些疾病可以引起肺部阴影？发现阴影后又该如何诊断和治疗呢？一般来说，常见的引起“肺部阴影”的疾病主要有以下三类： 肺部感染性疾病，包括： 1、肺炎：是病源微生物（细菌、支原体、衣原体、病毒等）引起的肺部感染，除了X线检查有肺部阴影外，患者还有咳嗽、咳痰、发烧、胸闷、乏力、呼吸困难等症状，严重者甚至可以发生感染中毒性休克。最常见的病源微生物是细菌，阴影在X光胸片上往往呈片状，严重时会累及整个肺叶，如果作血液常规检查可以发现白细胞数明显升高。应用抗菌素抗炎治疗后复查胸片可以发现肺部阴影明显缩小，甚至完全消失，一般治疗2周即可痊愈。 2、肺结核：是由一种特殊的细菌，也就是结核杆菌造成的肺部感染，近年来发病率有增多的趋势。常见部位是两侧上肺的尖、后段和下叶的背段，阴影表现为散在的片絮状，当中可以有钙化灶，有时可以是球形病灶或粟粒样病灶，极个别的可以累及一侧整个肺叶，形成所谓的“毁损肺”。患者常有咳嗽、咳痰和咯血以及午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。如果在痰液里查到抗酸杆菌，皮肤结核菌素试验呈强阳性，一般可以明确诊断。多数肺结核患者应用抗结核药物（雷米封、利复平、乙胺丁醇等）治疗效果良好，但如果是球形结核灶合并空洞，或者是“毁损肺”，就应该到胸外科手术切除。 3、支气管扩张：是支气管壁的化脓性感染造成的支气管腔的扩大，是一种不可逆性的感染。X线胸片表现为肺纹理增多、增粗、紊乱，严重的支气管扩张可以表现为串珠样小透亮区，呈典型的蜂窝样阴影。常见的症状是长期咳脓痰和咳血。以往支气管碘油造影是诊断支气管扩张的金标准，目前螺旋CT可以进行无任何创伤的支气管形态重建，已经基本上代替了支气管碘油造影。如果病灶局限于1－2个肺叶，且全身情况良好，应该积极手术治疗；但如果是双侧广泛的病灶就不宜手术。 4、肺曲霉菌病：是肺部的一种真菌感染，也就是腐生烟曲菌感染，表现为肺部孤立或多发的球形病灶，内部有典型的“新月样透亮区”，随着体位的改变，新月样透亮区的位置也发生改变。患者多数没有全身症状，少数可以有咳血、咳嗽。治疗以手术切除为宜。笔者曾经遇到一例肺包虫病术后并发肺曲霉菌病的病例，第二次手术切除肺叶后治愈。 肺部肿瘤，主要包括： 1、肺癌：是导致“肺部阴影”患者精神紧张的最主要原因。好发于中老年人，分为中央型和周围型。阴影多为球形病灶，边缘呈分叶状，部分患者的病灶边缘有毛刺，如果病灶中央坏死并与支气管相通，可以出现偏心空洞。中央型病灶如果引起支气管阻塞，还可以表现为与肺炎类似的片状阴影。患者可以有刺激性咳嗽、血痰、胸痛、消瘦、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。胸部CT检查可以明确肿瘤的部位以及与周围血管的关系；有血痰患者多数可以在血痰中查到肿瘤细胞；纤维支气管镜检查可以发现中央型支气管内的病灶，并且进行活体组织检查以明确诊断；周围形病灶可以在CT定位下穿刺活体组织检查以明确诊断。早期肺癌应该采取以手术为主的综合治疗，晚期肺癌可以根据肿瘤的细胞类型采取化疗、放疗、中药、生物治疗等综合治疗。 2、肺部转移癌：是身体其它部位如肾脏、肝脏、卵巢的恶性肿瘤转移到肺部。病灶常常为单个或多个圆形阴影，呈毛玻璃样，边界清晰，多位于双肺的外侧。患者多数没有症状，应该积极寻找原发病灶。治疗以针对原发病灶为主，在原发病灶去除后可以手术切除单发的肺部转移灶。 3、肺炎性假瘤：顾名思义是由肺部炎症治疗后病灶未完全吸收所形成的假性“肿瘤”，肺部阴影病灶的边缘较肺癌清晰。多数患者有以往的肺炎病史，发现肺部阴影时多数没有任何症状。有时和肺癌不容易区别，CT定位下穿刺活体组织检查可以明确诊断。若能确诊为炎性假瘤，可不予治疗。 肺部先天性发育异常，主要包括： 1、肺囊肿：又叫先天性支气管肺囊肿，多见于男性儿童和青壮年，特点是远端支气管的先天性畸形，分为单发性和多发性。X线胸片表现为单个或多个圆形薄壁阴影，边缘清楚，如果囊肿和支气管相通，就会在阴影中发现气液平面。一般肺囊肿可长期无症状，往往在X线查体时偶然发现；合并感染时可出现类似呼吸道感染的症状。因为肺囊肿是一个死腔，不利于呼吸，为避免发生各种并发症，应该手术切除。 2、肺错构瘤：是胚胎发育时错构成的正常组织，包含脂肪、结缔组织、软骨和钙化。一般为直径1－4cm的无包膜结节，大者直径可达20cm，多为单发，少数为双肺多发。表现为圆形或略分叶形肿块，边缘清晰，可含有多处钙化，典型图像为“爆米花样”。一般无任何症状，多在进行胸部X线检查时偶然发现。治疗以局部切除为主，必要时手术当中作冰冻病理检查以除外肺癌。 3、肺隔离症：是先天性的肺发育异常，特点是一部分胚胎肺组织与正常的肺组织隔离开来，形成囊性包块，分为叶内型和叶外型。阴影多位于肺下叶的后段，呈不规则的三角形、多边形、圆形或椭圆形，边缘锐利，密度均匀。叶内型可有咳嗽、发热和反复肺部感染等表现；叶外型通常无不适，往往在常规胸部X线检查时发现。多数患者术前难以确诊，而是在手术中发现异常的供血血管才得以确诊。因为本病常引起肺部反复感染，并且存在无效的血液分流，随年龄增长症状可逐渐加重，因此应积极手术治疗。 了解了以上引起肺部阴影的常见原因，就可以发现“肺部阴影”并非就一定意味着是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为“肺部阴影”。患者一旦发现“肺部阴影”可不必过度紧张，而应该积极找专科医生（胸外科、呼吸内科）明确诊断，医生会根据患者的具体情况应用其它的辅助检查手段，如胸部CT、纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。一旦诊断明确，医生就会制定出正确的治疗方案。

患者老张因为肺癌胸膜转移引发大量胸腔积液，导致严重的胸闷、气短、胀痛、不能平卧，晚上只能坐着睡觉，感觉非常痛苦。曾经做过胸腔穿刺抽出积液，并且往胸腔内注入各种药物，虽然症状能一时缓解，但很快胸腔内又长满积液，胸闷、憋气的症状再次出现，甚至越来越重。恶性胸水就这样折磨得老张寝食不安，痛不欲生。 抱着试试看的想法，家人把老张送到了胸外科。医生根据老张的病情，建议他做胸膜粘连固定术，以彻底消灭顽固性的恶性胸水。经过认真准备，老张在全身麻醉没有任何痛苦的情况下接受了2个小时的胸部手术。术后老张惊奇地发现胸闷、喘憋的症状消失了，晚上也能平卧安静的休息了，食欲明显增加，精神也变得愉快了，更让他高兴的是胸部的手术部位仅有两个1厘米长的小伤口。老张不仅纳闷道：是什么手术有这样神奇的效果呢？ 原来，老张接受的是目前流行的微创胸腔镜手术，也就是通俗意义上的胸部"钥匙孔"手术。医生采用全身麻醉的方法进行手术，这样手术中患者可以没有任何痛苦。先在胸壁侧面切一个1厘米的小口，通过这个小口，插入管状的胸腔镜，和摄像系统连接后就可以在电视屏幕上观察胸腔内的情况了，包括肿瘤所在的位置、有无胸膜的转移灶以及胸腔积液的性状等。然后，在患者的胸壁前面切另一个1厘米长的小切口，由此切口伸入专用的器械，医生就可以看着电视屏幕进行操作了。如果是比较复杂的手术，还可以在胸壁后面做第三个1厘米长的小切口以辅助胸腔内的操作。医生们先松解胸腔内的粘连，吸出残余的积液，并且将在肺表面形成的一层影响肺膨胀的纤维膜剥脱掉，最后在胸腔内均匀地喷撒上滑石粉，手术就结束了。一般术后第一天患者就可以下床自行活动。滑石粉是所有促使胸腔内粘连的药物当中效果最为确切的一个，可以引起胸腔内广泛的致密粘连，这样胸腔内就不会再长胸水了。 老张的胸水控制后，身体逐渐变得强壮了，也更增强了他战胜疾病的信心，又在医生的建议下接受了一个周期的化疗，肺癌得到初步的控制，生活质量进一步提高了。